DOMANDA DI ISCRIZIONE
AL SERVIZIO MENSA SCOLASTICA – A.S. 2015-2016
( DA COMPILARE IN STAMPATELLO E LEGGIBILE )

I  SOTTOSCRITTI

Al Sig. Sindaco Comune di Erchie 

Padre (Cognome Nome)

Nato a	Prov.	data di nascita

Codice fiscale (obbligatorio)

Residente a:	alla via/c.da	n° civ.   Recapito telefonico

Madre (Cognome Nome)

Nata a	Prov.	data di nascita

Codice fiscale (obbligatorio)

Residente a:	alla via/c.da	n° civ.   Recapito telefonico

CHIEDONO
L’accesso del/dei  proprio-i al Servizio di Mensa Scolastica per l’anno 2015/2016

1.   Figlio (Cognome e nome )

nato/a a:	il

che frequenterà la scuola: (indicare la scuola con una crocetta sul riquadro a sinistra)

DELEDDA	CLASSE		
 S.G. BOSCO	CLASSE		
INFANZIA	
COLLODI	CLASSE		
S.G.BOSCO	CLASSE		
GIOVANNI PAOLO II	CLASSE		

L’alunno è intollerante o allergico ad alimenti ? –  SI        NO

Allegare obbligatoriamente certificato medico aggiornato
L’alunno segue diete particolari per motivi religiosi ?        SI    NO

DICHIARA
-	di avere conoscenza che, nel caso di corresponsione dei benefici, si applica l’art. 4, comma2, del D.Lgs 31 marzo 199 n. 109, in materia di veridicità delle informazioni fornite;
-	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

-	di aver preso visione ed accettato quanto disposto dal vigente Regolamento del Servizio Mensa Scolastica -   approvato con Delibera. di Consiglio Comunale nr. 25/2011.

Erchie lì    	

Firma

 	
 Spazio riservato a ll’Ufficio 

Fascia	 	

Tariffa €   

SI INFORMA
ISEE	TARIFFA AGEVOLATA 	SECONDO FIGLIO E ULTERIORE 	
€ 0 - € 4.000,00	€ 1,70 	€ 1.50	
€ 4.000,01 - € 7.500,00 	€  2,00	€ 1,70	
€ 7.500.01- € 12.000,00	€ 2,20	€ 2,00	
€ 12.000,01 - € 15.000,00	€ 2,50	€ 2,30 	
OLTRE 15.000,00	€ 3.00	

•	che per il 1° figlio viene corrisposto il ticket per intero (come da tabella sopraindicata);

•	CHE LE TARIFFE VERRANNO ADEGUATE DA GENNAIO 2016