Comune di Erchie

I Sottoscritti Genitori

Padre (Cognome e Nome)

MODULO DI ACCESSO
SERVIZIO DI TRASPORTO SCOLASTICO – A.S. 2015-2016
( DA COMPILARE IN STAMPATELLO )

Al Sig. Sindaco
Comune di Erchie

nato a	Prov.	data di nascita

Codice fiscale (obbligatorio)

Residente a:	alla via/c.da	n° civ.	recapito telefonico

Madre (Cognome e Nome)

nata a	Prov.	data di nascita

Codice fiscale (obbligatorio)

Residente a:	alla via/c.da	n° civ.	recapito telefonico

CHIEDONO
L’accesso del/dei proprio/i  figli/o al Servizio di Trasporto  Scolastico per l’anno scolastico 2015/2016

1.	figlio - genitori dell’alunno/a
(Cognome e nome)

Nato a:	il

che frequenterà la Scuola:
ELEMENTARE
nome scuola	SECONDARIA I°
                                              	
classe	classe	

2.	figlio
(Cognome e nome)

ELEMENTARE
nome scuola	SECONDARIA I°
	
classe	classe	

3.	figlio
(Cognome e nome)

ELEMENTARE
nome scuola	SECONDARIA I°
	
classe	classe	

4.	figlio
(Cognome e nome)

ELEMENTARE
nome scuola	SECONDARIA I°
	
classe	classe	

A TAL FINE DICHIARA

di abitare in
ZONE RURALI

Inserisci il segno di spunta
sul riquadro interessato

di abitare in
CENTRO ABITATO

Con la presente richiede di NON USUFRUIRE delle fasce differenziate di contribuzione, in quanto in possesso di I.S.E.E. superiore ad
€ 21.000,00.

Con la presente richiede di USUFRUIRE delle fasce differenziate di contribuzione, allegando obbligatoriamente allo scopo Mod. I.S.E.E. In corso di validità.

Dichiara altresì:

-	che in caso di accoglimento della presente istanza da parte del Comune accetterà la retta prevista, determinata sulla base dell’Indicatore della Situazione Economica Equivalente (I.S.E.E.) e tutte le condizioni stabilite nel regolamento per l’accesso e la fruizione del servizio;

-	di sollevare l’A.C. da ogni responsabilità per eventuali accadimenti che si dovessero verificare a carico dell’utente nel periodo precedente alla salita sul mezzo di
trasporto scolastico o successivo alla discesa;

Erchie lì  	

------------------------------------------------------
Firma

-	Il richiedente dichiara di aver preso visione del regolamento in vigore del Servizio di Trasporto Scolastico e che ne accetta articoli e disposizioni.
-	Il richiedente dichiara di aver conoscenza che, nel caso di corresponsione dei benefici, potranno essere soggette a controllo, in applicazione dell’art.4, comma 2 e 8 del D. Lgs 31 marzo 1998, n.109, in materia di controllo di veridicità delle informazioni fornite. Dichiara, inoltre, di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritieri, di informazioni o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 28/12/2000 nr. 445.
-	

 S pazio r is erva to all ’Uf f ic io 

Fascia	 	

Tariffa €   

Il richiedente, ai sensi del D. Lgs 30 giugno 2003, dà il consenso all’uso ed al trattamento dei propri dati personali, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione.

Erchie lì  	

------------------------------------------------------
Firma

Determinazione delle tariffe
(Delibera di G.C. nr. ______del _______)
Comune di Erchie servizio di trasporto scolastico ( ticket utenti) 	
1 Fascia da € 0 a € 7.500,00	€  15,00	
2. fascia da € 7500,01 a € 21.000,00	€ 23,00	
3 fascia oltre € 21.000,00	€ 28,00	

 dal 2° figlio –  fratello/gemello , l’abbattimento del ticket attribuito allo stesso è stabilito nella misura del 20%;

DICHIARAZIONE DI RINUNCIA
( per eventuale e successiva rinuncia )	

Il sottoscritto/a			

in qualità di			

DICHIARA	
di rinunciare al servizio di trasporto scolastico	
del/della figlio/a		per l’anno scolastico 2015/2016,	
disposto da questo Ufficio.	
Decorrenza della rinuncia dal	

in fede	
Mesagne lì